2018年4月25日9時(shí)30分左右，陽(yáng)春市合水大橋（舊橋）位于陂面鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)一側(cè)在拆除施工中發(fā)生坍塌事故，造成一人死亡，三人受傷，初步直接經(jīng)濟(jì)損失48.5萬(wàn)元（以下簡(jiǎn)稱“4·25”事故）。

　　事故發(fā)生后，市委市政府高度重視，副市長(zhǎng)覃世寬帶領(lǐng)市交通運(yùn)輸局、市安監(jiān)局、市公安局、市衛(wèi)計(jì)局、市消防大隊(duì)以及合水鎮(zhèn)政府、陂面鎮(zhèn)政府等單位主要負(fù)責(zé)同志及有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織救援工作。同時(shí)市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)鄺東曉同志作出指示，要求妥善做好死者善后和家屬安撫工作，抓緊查明事故原因，及時(shí)排除隱患，吸取事故教訓(xùn)，確保不再發(fā)生類似事故。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，2018年4月27日，陽(yáng)春市人民政府依法成立了由市環(huán)保局副局長(zhǎng)尹慶強(qiáng)任組長(zhǎng)，市安監(jiān)局、市紀(jì)委、市法制局、市總工會(huì)、市人社局、市公安局、市交通運(yùn)輸局、陂面鎮(zhèn)政府派員組成的陽(yáng)春市“4·25”坍塌事故調(diào)查組。2018年4月26日，陽(yáng)江市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室發(fā)出《陽(yáng)江市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室關(guān)于對(duì)陽(yáng)春市合水鎮(zhèn)“4·25”舊橋坍塌事故調(diào)查處理工作掛牌督辦的函》（陽(yáng)安辦函〔2018〕27號(hào)）按規(guī)定對(duì)陽(yáng)春市“4·25”坍塌事故調(diào)查處理工作實(shí)行掛牌督辦。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，于2018年5月10日委托具有橋梁鑒定資質(zhì)的廣東銘安職業(yè)安全技術(shù)檢測(cè)有限公司組織有關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。廣東銘安職業(yè)安全技術(shù)檢測(cè)有限公司于2018年7月2日出具了《陽(yáng)春市合水大橋（舊橋）拆除“4·25”坍塌事故技術(shù)分析報(bào)告》。調(diào)查組通過(guò)技術(shù)分析報(bào)告的技術(shù)分析以及現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)單位和人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范和整改措施建議�，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、基本情況

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　　廣州市方陣路橋工程技術(shù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“方陣公司”）成立于2001年3月27日，類型是有限責(zé)任公司，住所：廣州市海珠區(qū)前進(jìn)路159號(hào)自編5號(hào)2-4層自編501房，法定代表人許順林，注冊(cè)資金壹仟陸佰捌拾捌萬(wàn)元整，經(jīng)營(yíng)范圍是專業(yè)技術(shù)服務(wù)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440105726825976A，公司具有有效的橋梁工程專業(yè)承包貳級(jí)《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》、特種工程（限結(jié)構(gòu)補(bǔ)修）專業(yè)承包不分等級(jí)《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》和《安全生產(chǎn)許可證》。

　　2016年2月3日陽(yáng)春市交通運(yùn)輸局地方公路管理站將陽(yáng)春市合水大橋改建工程，Y362線灣肚大橋、X603線西岸橋、Y371線黃那橋、X753線茶灘橋危橋改造工程及水口大橋、響水橋、Y148線重古墩橋、河仔口橋維修加固工程發(fā)包給方陣公司，并簽訂了工程施工合同，工程總價(jià)為陸仟柒佰伍拾捌萬(wàn)貳仟壹佰叁拾叁元，其中合水大橋（舊橋）拆除項(xiàng)目屬于該發(fā)包工程項(xiàng)目。為了項(xiàng)目施工的需要，方陣公司2016年2月14日成立陽(yáng)春工程項(xiàng)目部，并委任張得意為工程項(xiàng)目部經(jīng)理，代表公司執(zhí)行施工合同的有關(guān)技術(shù)、工程進(jìn)度、現(xiàn)場(chǎng)管理、質(zhì)量檢驗(yàn)、結(jié)算與支付等方面的全面工作。項(xiàng)目部由許成剛擔(dān)任安全員，負(fù)責(zé)工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理工作。

　�。ǘ┖纤髽颍ㄅf橋）情況

　　合水大橋（舊橋）建成于1978年7月，為7×30m的雙曲拱橋，橋長(zhǎng)251.6m，橋面總寬7.12m，行車道寬6.12m，U型橋臺(tái)，橋臺(tái)基礎(chǔ)為漿砌片石明挖基礎(chǔ)，漿砌片石重力式墩，3#、4#墩基礎(chǔ)為鉆孔灌注樁基礎(chǔ)，其它墩基礎(chǔ)為漿砌片石擴(kuò)大基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)荷載為汽車15噸，掛車80噸。原養(yǎng)護(hù)單位為陽(yáng)春市公路局，于2012年6月移交給陽(yáng)春市交通運(yùn)輸局地方公路管理站養(yǎng)護(hù)。合水大橋（舊橋）建成后共進(jìn)行了2次維修，分別是：2002年5～7月，進(jìn)行第一次維修，將原來(lái)的瀝青橋面鋪裝改為混凝土鋪裝，同時(shí)對(duì)第四、五、六、七跨兩側(cè)主拱肋進(jìn)行了加固，業(yè)主單位為陽(yáng)春市公路局，施工單位為陽(yáng)江市公路局公路工程公司；2006年6～7月，進(jìn)行第二次維修，主要將原來(lái)破損嚴(yán)重的砼欄桿改為纜索，業(yè)主單位為陽(yáng)春市公路局，施工單位為陽(yáng)江市公路局公路工程公司。

　　2013年6月28日，廣東省公路工程質(zhì)量監(jiān)測(cè)中心出具的檢測(cè)報(bào)告中評(píng)定合水大橋（舊橋）為四類危橋。2015年8月11日建設(shè)單位陽(yáng)春市交通運(yùn)輸局地方公路管理站依據(jù)陽(yáng)春市發(fā)展和改革局《關(guān)于重新審批陽(yáng)春市合水大橋改建工程可行性研究報(bào)告的復(fù)函》（春發(fā)改工交〔2015〕48號(hào)）文件，開始對(duì)該橋進(jìn)行改建。

　�。ㄈ┦鹿尸F(xiàn)場(chǎng)勘查情況

　　事故發(fā)生后，市事故調(diào)查組和廣東銘安職業(yè)安全技術(shù)檢測(cè)有限公司組織的專家對(duì)坍塌的合水大橋（舊橋）進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查，情況如下：

　　2#墩臺(tái)向西面（陂面鎮(zhèn)）方向傾斜（傾斜方向以下相同），因該墩處在河床主流區(qū)域，對(duì)墩腳有無(wú)病害無(wú)法判定。坍塌事故發(fā)生后，2#墩發(fā)生傾斜并移位，經(jīng)測(cè)量2#墩下游一側(cè)移位1.9米，上游一側(cè)移位2.9米，裸露面積為23.46㎡，墩身傾斜度為25°。3#墩（陂面?zhèn)龋┌l(fā)生裂縫長(zhǎng)10.7m（以周長(zhǎng)算，下同），深度1m，裂縫最大寬度0.4m，并由水流方向上游往下游逐步縮�。ㄒ韵孪嗤┑牟『Α�4#墩基本上掀裸，從其墩腳裸露的結(jié)構(gòu)物（基本上是陳舊的水泥漿砌石體）判斷，裂縫狀態(tài)應(yīng)該不亞于3#墩的情況。5#墩（陂面?zhèn)龋┒漳_裂縫長(zhǎng)5.6m，寬度為0.14m，隨機(jī)對(duì)三處深度探測(cè)分別為0.75m、0.50m、0.25m。6#墩下游因水位較高無(wú)法察量，上游墩腳外漏裂縫長(zhǎng)度2.0m，寬度0.03m。1#墩因處在湍急水流區(qū)域，雖無(wú)法檢視到墩腳的病害，但從其它墩產(chǎn)生裂縫的原理推斷，可推斷1#墩腳同樣會(huì)存在裂縫病害。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急處置和善后情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　合水大橋（舊橋）于2018年3月26日進(jìn)行交通全封閉，2018年4月14日完成所有的管線遷移，2018年4月15日開始實(shí)施拆除工作。從2018年4月15日下午開始進(jìn)行炮機(jī)破碎橋面工作，按施工順序，先行破碎左幅橋面（陂面往合水方向），破碎時(shí)間為4月15日至4月19日，然后再破碎右幅橋面（陂面往合水方向）破碎時(shí)間為4月20日至4月24日。在2018年4月24日下午已經(jīng)完成所有橋面鋪裝破碎工作后，方陣公司陽(yáng)春項(xiàng)目部派人對(duì)橋梁情況進(jìn)行了觀測(cè)檢查，未發(fā)現(xiàn)異常情況。在清理了第一跨橋面系及拱上填料工作后，再次對(duì)橋梁情況進(jìn)行觀測(cè)檢查，重點(diǎn)檢查拱肋和橋墩臺(tái)，經(jīng)檢查確認(rèn)拱肋和橋墩未有發(fā)現(xiàn)異常。

　　2018年4月25日上午7點(diǎn)到8點(diǎn)之間安全員許成剛與工作人員曾慶榮對(duì)全橋拱肋及橋墩進(jìn)行觀測(cè)，未發(fā)現(xiàn)新病害后，許成剛對(duì)當(dāng)時(shí)施工人員進(jìn)行班前安全教育，并同意反鏟挖掘機(jī)（PC-200）進(jìn)行橋面清理。8點(diǎn)左右，挖掘機(jī)清理第二跨橋面鋪裝及部分松散拱上填料，在清除過(guò)程中無(wú)明顯震動(dòng)和突變，在9：30左右清理至第二跨中間位置時(shí)，橋梁突然發(fā)生坍塌。坍塌從第二跨開始，依次第3～7跨坍塌，第一跨沒(méi)坍塌。坍塌時(shí)挖掘機(jī)操作員徐志崧在挖掘機(jī)內(nèi)操作；施工員劉建明在靠近1號(hào)橋墩附近對(duì)挖掘機(jī)作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指揮；瞭望手陳思球在靠近1號(hào)橋墩附近并靠上游方向位置對(duì)橋梁上游進(jìn)行觀望；瞭望手招偉東在靠近1號(hào)橋墩并靠下游方向位置對(duì)橋梁下游進(jìn)行觀望。坍塌致使4名施工人員與挖掘機(jī)隨坍塌的橋體一起墜落至橋底。

　�。ǘ⿷�(yīng)急處置情況

　　1、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況。事故發(fā)生后，方陣公司陽(yáng)春工程項(xiàng)目部立即報(bào)警、報(bào)消防、撥打“120”急救電話，同時(shí)按照相關(guān)應(yīng)急程序?qū)⑶闆r報(bào)告陽(yáng)春市交通運(yùn)輸局地方公路管理站、陽(yáng)江市陸通監(jiān)理有限公司、方陣公司，并立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取有效措施，全力搶救傷者。

　　2、事故后處置情況。接報(bào)后，陽(yáng)春市委、市政府高度重視，由分管道路交通的副市長(zhǎng)覃世寬帶領(lǐng)市交通運(yùn)輸局、市公安局、市安監(jiān)局、市衛(wèi)計(jì)局、市公安消防大隊(duì)和合水鎮(zhèn)、陂面鎮(zhèn)黨委政府主要負(fù)責(zé)同志及有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織救援工作。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搜救，將四名事故中受傷人員立即送往陽(yáng)春市中醫(yī)院和陽(yáng)春市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，其中一名工人因傷勢(shì)過(guò)重，經(jīng)市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員全力搶救無(wú)效死亡。

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　　事故發(fā)生后，陽(yáng)春市、陂面鎮(zhèn)兩級(jí)黨委政府及市交通運(yùn)輸局高度重視，認(rèn)真協(xié)調(diào)事故的善后處理工作。一是市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)鄺東曉作出指示，要求切實(shí)做好死傷者家屬安撫工作，盡快成立事故調(diào)查組，查清事故原因，嚴(yán)肅處理責(zé)任人。并深刻吸取事故教訓(xùn)，做到舉一反三，切實(shí)做好在建橋梁安全管理工作，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生；二是陽(yáng)春市政府立即組織市紀(jì)委、公安、安監(jiān)、法制、人社、總工會(huì)、交通運(yùn)輸、陂面鎮(zhèn)政府等單位的相關(guān)人員成立“4·25”事故調(diào)查組，對(duì)事故進(jìn)行全面調(diào)查；三是陂面鎮(zhèn)政府和市交通運(yùn)輸局成立事故善后處理工作組，開展事故善后處置工作；四是市交通運(yùn)輸局對(duì)方陣公司在本市施工項(xiàng)目作出停工整頓的通知，并組織人員全面開展在建橋梁安全檢查工作。

　　經(jīng)陂面鎮(zhèn)政府和市交通運(yùn)輸局協(xié)調(diào)處置，方陣公司與遇難者陳思球家屬達(dá)成事故善后處理協(xié)議，由方陣公司一次性支付38.5萬(wàn)元給陳思球家屬。同時(shí)方陣公司預(yù)存10萬(wàn)元到市人民醫(yī)院，確保對(duì)三名傷者后續(xù)醫(yī)療康復(fù)。目前，方陣公司與死者家屬簽訂了賠付款協(xié)議，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)正抓緊落實(shí)傷者理賠程序，死傷者家屬情緒穩(wěn)定，未造成社會(huì)不穩(wěn)定因素。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　“4·25”事故造成一人死亡，三人受傷，初步直接經(jīng)濟(jì)損失38.5萬(wàn)元。具體傷亡人員名單如下：

　　1、陳思球，男，60歲，身份證號(hào)碼：440727194801******，住址：陽(yáng)春市春城城北村委會(huì)石仔村8號(hào)，方陣公司陽(yáng)春工程項(xiàng)目部合水大橋（舊橋）拆除施工瞭望手，因事故死亡。

　　2、招偉東，男，37歲，身份證號(hào)：440883198112******，住址：廣東省吳川市覃巴鎮(zhèn)下榨油村27號(hào)101房，方陣公司陽(yáng)春工程項(xiàng)目部合水大橋（舊橋）拆除施工瞭望手，在事故中受傷，經(jīng)市人民醫(yī)院醫(yī)治已康復(fù)出院。

　　3、徐志崧，男，32歲，身份證號(hào)碼：441781198609******，住址：陽(yáng)春崗美鎮(zhèn)新圩村委會(huì)車頭村18號(hào)，方陣公司陽(yáng)春工程項(xiàng)目部合水大橋（舊橋）拆除工程挖掘機(jī)操作員，在事故中受傷，現(xiàn)在市人民醫(yī)院進(jìn)行理療康復(fù)，生活已能自理。

　　4、劉建明，男，25歲，身份證號(hào)：440222199312******，住址：廣東省始興縣羅壩鎮(zhèn)上崗村黃豐堂組10號(hào)，方陣公司陽(yáng)春工程項(xiàng)目部合水大橋（舊橋）拆除工程施工人員，負(fù)責(zé)挖掘機(jī)現(xiàn)場(chǎng)指揮工作，在事故中受傷，經(jīng)市人民醫(yī)院醫(yī)治已完全康復(fù)并已經(jīng)上班。

　　四、相關(guān)職能部門、企業(yè)履行安全生產(chǎn)職責(zé)情況

　　（一）陽(yáng)春市交通運(yùn)輸局

　　陽(yáng)春市交通運(yùn)輸局：負(fù)責(zé)全市地方公路交通基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)市場(chǎng)的監(jiān)督管理；組織協(xié)調(diào)交通有關(guān)重點(diǎn)工程建設(shè)和工程質(zhì)量、安全生產(chǎn)及造價(jià)的監(jiān)督管理；指導(dǎo)交通運(yùn)輸基礎(chǔ)設(shè)施管理和維護(hù)工作。陽(yáng)春市合水大橋改建工程與灣肚大橋等九座橋合并打包通過(guò)陽(yáng)江市公共資源交易中心開標(biāo)，該項(xiàng)目勘察設(shè)計(jì)招標(biāo)中標(biāo)單位為廣東粵路勘察設(shè)計(jì)有限公司，監(jiān)理中標(biāo)單位為陽(yáng)江市陸通監(jiān)理有限公司，施工中標(biāo)單位為方陣公司。陽(yáng)春市交通運(yùn)輸局作為行業(yè)主管部門，成立了陽(yáng)春市交通運(yùn)輸行業(yè)安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，嚴(yán)格落實(shí)“一崗雙責(zé)”和“管行業(yè)必須管安全”的工作要求；制定了陽(yáng)春市交通運(yùn)輸局領(lǐng)導(dǎo)班子安全生產(chǎn)工作職責(zé)和陽(yáng)春市交通運(yùn)輸局安全生產(chǎn)工作職責(zé)分解方案，層層簽訂了安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書；制定了陽(yáng)春市交通運(yùn)輸行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理檢查制度和安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查方案（通知）及組織實(shí)施；每季度召開安全生產(chǎn)暨防范重特大事故工作會(huì)議；多次舉辦交通運(yùn)輸行業(yè)安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)；不定期開展安全生產(chǎn)督查，監(jiān)督指導(dǎo)下屬單位開展安全生產(chǎn)隱患排查整治�！�4·25”事故發(fā)生后，市交通運(yùn)輸局立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，局領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)工作人員在覃世寬副市長(zhǎng)的帶領(lǐng)下第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織實(shí)施救援，成立了“4·25”事故善后處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組，密切配合事故調(diào)查組做好事故調(diào)查工作，要求公路站和施工單位做好傷亡人員家屬的安撫工作。

　　綜上，陽(yáng)春市交通運(yùn)輸局按照工作職責(zé)基本履行了行業(yè)安全監(jiān)督管理工作責(zé)任。

　�。ǘ┶槊骀�(zhèn)政府

　　“4·25”事故發(fā)生在陂面鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)，陂面鎮(zhèn)作為地方政府履行屬地監(jiān)管職責(zé)。根據(jù)《中共陽(yáng)春市委辦公室 陽(yáng)春市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<陽(yáng)春市陂面鎮(zhèn)黨委、政府主要職責(zé)、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定>的通知》（春辦發(fā)〔2012〕145號(hào)），陂面鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)辦公室負(fù)責(zé)鎮(zhèn)、村建設(shè)規(guī)劃工作，協(xié)調(diào)鎮(zhèn)、村基礎(chǔ)設(shè)施和公共事業(yè)和建設(shè)管理工作。為確保轄區(qū)內(nèi)合水大橋（舊橋）拆除工程施工安全，陂面鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)辦公室于3月26日、4月3日到施工現(xiàn)場(chǎng)開展安全檢查，并提出增加施工安全警示標(biāo)志以及提出按施工方案和安全生產(chǎn)法實(shí)施開工等要求。3月27日，陂面鎮(zhèn)分管規(guī)劃建設(shè)辦公室的副鎮(zhèn)長(zhǎng)蔡名開與施工單位（方陣公司）簽訂《防范重特大安全事故保證卡》及安全生產(chǎn)責(zé)任書。

　　綜上，陂面鎮(zhèn)政府按照工作職責(zé)基本履行了對(duì)轄區(qū)內(nèi)合水大橋（舊橋）拆除工程安全監(jiān)督管理工作責(zé)任。

　　（三）陽(yáng)春市交通運(yùn)輸局地方公路管理站

　　陽(yáng)春市交通運(yùn)輸局地方公路管理站（以下簡(jiǎn)稱“公路站”）

　　為陽(yáng)春市交通運(yùn)輸局下屬事業(yè)單位，其主要職能是依照公路法律、法規(guī)及規(guī)定，負(fù)責(zé)本市的縣道、鄉(xiāng)道的規(guī)劃、建設(shè)、養(yǎng)護(hù)和管理；依法查處侵占，毀壞所轄公路及設(shè)施的違法行為。公路站成立于1956年2月，2003年升級(jí)為副科級(jí)單位，現(xiàn)有人員共181人，配備正站長(zhǎng)1名，黨支部書記1名，副站長(zhǎng)4名，內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)5個(gè)，分別是辦公室、財(cái)務(wù)股、工程技術(shù)股、養(yǎng)護(hù)股、路政股，其中工程技術(shù)股負(fù)責(zé)工程建設(shè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作和全市地方公路建設(shè)項(xiàng)目的安全管理工作。

　　公路站作為合水大橋（舊橋）拆除工程建設(shè)單位，按職責(zé)

　　履行安全生產(chǎn)職責(zé)：一是制定公路站的安全生產(chǎn)管理制度，要求各個(gè)工地制定本工地的安全生產(chǎn)管理制度，督促各個(gè)業(yè)主代表、監(jiān)理單位、施工單位按照站、工地的安全生產(chǎn)管理制度及相關(guān)安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、規(guī)定等文件要求嚴(yán)格執(zhí)行。二是平時(shí)能督促業(yè)主代表加強(qiáng)巡查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患及時(shí)整改，經(jīng)監(jiān)理復(fù)查，業(yè)主復(fù)核工作完成后，達(dá)到整改目標(biāo)后方可進(jìn)行下步工序施工。三是制定安全應(yīng)急管理預(yù)案并按上級(jí)要求進(jìn)行每年的安全演練，保證安全應(yīng)急隊(duì)伍的執(zhí)行力、戰(zhàn)斗力；四是定期或不定期組織各個(gè)參建單位的相關(guān)人員參與安全生產(chǎn)學(xué)習(xí)；五是加強(qiáng)對(duì)施工單位的現(xiàn)場(chǎng)施工檢查工作。今年1月至4月25日，共派出人員51人次檢查路橋施工工地10處。4月16日對(duì)合水大橋（舊橋）施工情況進(jìn)行檢查并召開了有建設(shè)、施工、監(jiān)理等人員參加的安全檢查會(huì)議，要求施工單位嚴(yán)格按照專項(xiàng)施工方案進(jìn)行施工，在保證安全的前提下控制進(jìn)度。4月23日檢查人員到合水大橋（舊橋）開展安全巡查行動(dòng)。六是事故應(yīng)急救援工作到位。事故發(fā)生后，公路站相關(guān)人員配合市公安、消防、醫(yī)療人員把4名傷者迅速送往醫(yī)院。為防止仍有人員被坍塌物掩埋，公路站立即安排鉤機(jī)對(duì)坍塌現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行緊急搜救。同時(shí)密切跟蹤及協(xié)調(diào)施工單位對(duì)傷亡人員家屬進(jìn)行安撫工作。

　　綜上，公路站基本履行了安全生產(chǎn)工作職責(zé)。

　　（四）廣州市方陣路橋工程技術(shù)有限公司

　　合水大橋（舊橋）拆除項(xiàng)目施工單位為方陣公司，該公司在項(xiàng)目工程施工中沒(méi)有違規(guī)行為，主要體現(xiàn)在：1、制定了公司職能部門職責(zé)及陽(yáng)春市合水大橋改建工程項(xiàng)目部崗位職責(zé)，并制定了《生產(chǎn)安全事故綜合應(yīng)急救援預(yù)案》。2、制定了《陽(yáng)春市合水大橋（舊橋）拆除專項(xiàng)施工方案》，在國(guó)家和交通基礎(chǔ)建設(shè)行業(yè)至今尚未出臺(tái)“大橋（含拱橋）拆除施工管理”規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的情況下，經(jīng)專家評(píng)審會(huì)通過(guò)，建設(shè)單位審核，監(jiān)理單位批準(zhǔn)實(shí)施，該方案具有規(guī)范性、合法性和權(quán)威性。3、施工依據(jù)是2018年3月29日經(jīng)建設(shè)單位、監(jiān)理單位批復(fù)的“陽(yáng)春市合水大橋（舊橋）拆除專項(xiàng)施工方案”和核準(zhǔn)的開工報(bào)告，在具備施工條件的情況下，按照規(guī)定進(jìn)場(chǎng)開工。4、從2018年3月26日起按照“陽(yáng)春市合水大橋（舊橋）拆除專項(xiàng)施工方案”的要求開始進(jìn)場(chǎng)施工對(duì)施工區(qū)域進(jìn)行封閉式圍蔽，然后按專項(xiàng)施工方案中的設(shè)備清單要求，于4月15日開始投入破碎機(jī)（PC200型炮機(jī)）對(duì)大橋橋面混凝土進(jìn)行破碎，破碎后又投入反鏟挖掘機(jī)（PC-200型）進(jìn)行清理橋面系及拱上填料。5、事故當(dāng)天沒(méi)有違規(guī)作業(yè)行為：當(dāng)天工作安排是清理第二跨（里程樁號(hào)為：K0+519.6至K0+454.2)橋面鋪裝及部分松散拱上填料，拱上人員安排是3個(gè)工人在陂面一側(cè)橋臺(tái)清理鋼筋頭，在第二跨橋面施工人員安排有挖掘機(jī)司機(jī)一人，瞭望手二人，指揮施工員一人。安全員許成剛與工作人員曾慶榮先對(duì)拱肋及橋墩進(jìn)行觀測(cè)，檢查是否有新的病害出現(xiàn)，然后由安全員許成剛進(jìn)行施工班前安全教育。安全員及工作人員在未發(fā)現(xiàn)新病害及對(duì)施工人員完成班前安全教育后，投入反鏟挖掘機(jī)一臺(tái)進(jìn)行橋面清理，兩名瞭望手及指揮人員均在第二跨（孔）上。上午9時(shí)30分，當(dāng)反鏟挖掘機(jī)在第二跨（孔）拱中清理橋面系及拱上填料作業(yè)時(shí)，突然發(fā)生坍塌，第二跨先坍塌，進(jìn)而形成多米諾骨牌效應(yīng)，形成第三至第七跨連續(xù)坍塌的事故。施工單位在施工過(guò)程中，沒(méi)有違反經(jīng)本單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審批后，報(bào)建設(shè)單位、總監(jiān)辦批準(zhǔn)的“陽(yáng)春市合水大橋（舊橋）拆除專項(xiàng)施工方案”，是合符施工作業(yè)流程規(guī)定的。從進(jìn)場(chǎng)施工開始到大橋坍塌時(shí)的施工情況反映，施工單位是能遵守“陽(yáng)春市合水大橋（舊橋）拆除專項(xiàng)施工方案”中第三章·第一款“修筑施工便道 ——橋面系鑿除--清理橋面系及拱上填料”的施工作業(yè)流程，并能依照專項(xiàng)施工方案中的第五章·第三條·第7款的要求投入使用破碎機(jī)（PC200型炮機(jī)）、反鏟挖掘機(jī)（PC-200型）等機(jī)械設(shè)備，機(jī)械設(shè)備在橋面作業(yè)時(shí)能按照專項(xiàng)施工方案的要求和步驟進(jìn)行施工作業(yè)，未見有違規(guī)行為。6、坍塌事故發(fā)生后，施工單位人員能及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)卣块T，單位負(fù)責(zé)人能及時(shí)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，全力配合當(dāng)?shù)鼐仍?duì)伍開展工作，主動(dòng)做好傷亡人員的善后處置工作。

　　綜上，方陣公司在合水大橋（舊橋）拆除工程項(xiàng)目施工中沒(méi)有違規(guī)行為，且在事故發(fā)生時(shí)應(yīng)急處理和善后處理到位。

　　（五）陽(yáng)江市陸通監(jiān)理有限公司

　　陽(yáng)春市合水大橋改建工程監(jiān)理單位為陽(yáng)江市陸通監(jiān)理有限公司。公司資質(zhì)為公路工程乙級(jí)。業(yè)務(wù)范圍是在全國(guó)內(nèi)從事二、三類公路工程、橋梁工程、隧道工程項(xiàng)目的監(jiān)理業(yè)務(wù)。公司地址：陽(yáng)江市東風(fēng)三路101號(hào)三樓；公司法定代表人：劉盛遠(yuǎn)；總工：黎興智；安全負(fù)責(zé)人：曾志兵。2016年2月10日，陽(yáng)江市陸通監(jiān)理有限公司和方陣公司簽訂施工監(jiān)理合同，監(jiān)理單位成立了“總監(jiān)辦”，總監(jiān)辦主要組成人員有：總監(jiān)理工程師林潔；實(shí)驗(yàn)檢測(cè)工程師關(guān)則濃；專業(yè)監(jiān)理工程師曾志兵、戴國(guó)鋒；監(jiān)理員：李項(xiàng)、楊國(guó)斌�？偙O(jiān)辦從2018年4月14日開始履行合水大橋（舊橋）拆除施工監(jiān)理工作，至2018年4月24日，每天有監(jiān)理人員在施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。因此，監(jiān)理單位對(duì)合水大橋（舊橋）拆除工程項(xiàng)目中在職責(zé)履行過(guò)程中符合現(xiàn)行的工程項(xiàng)目管控要求。

　　五、事故原因和性質(zhì)

　　根據(jù)廣東銘安職業(yè)安全技術(shù)檢測(cè)有限公司2018年7月2日出具的《陽(yáng)春市合水大橋（舊橋）拆除4·25坍塌事故技術(shù)分析報(bào)告》中的技術(shù)分析，得出陽(yáng)春市“4·25”坍塌事故的原因及性質(zhì)。

　　（一）直接原因

　　1、合水大橋（舊橋）是1978年7月建成投入使用，使用時(shí)間較長(zhǎng)，河水常年對(duì)橋梁墩身、基礎(chǔ)沖刷，形成墩身基礎(chǔ)水位下逐步形成裂縫（掏空），并隨著時(shí)間推移而逐步擴(kuò)大，尤其是2#墩墩身與基礎(chǔ)連接處的掏空裂縫較為嚴(yán)重。2#墩墩身處在河流湍急水流中，受到河流漲水、退水周期的復(fù)始的沖刷，使2#墩形成掏空裂縫，并且掏空裂縫隨著時(shí)間推移而日趨嚴(yán)重，形成墩身基礎(chǔ)與墩身連接處裂縫已為圬工結(jié)構(gòu)。墩基礎(chǔ)與墩身的接觸受力面積大幅度減少，形成其實(shí)際接觸面積超負(fù)荷，造成2#墩墩身異動(dòng)，是發(fā)生大橋坍塌的直接原因。

　　2、反鏟挖掘機(jī)清理橋面系及拱上回填料作業(yè)時(shí)對(duì)第二跨（拱）產(chǎn)生作用力，擴(kuò)大原有拱肋病害及2#墩腳原本存在的裂縫病害，造成墩身水平推力增大，墩身受彎力和拱肋受壓破壞，也是事故發(fā)生的直接原因。

　　3、坍塌事故是在清理第二跨橋面系及拱上填料工況時(shí)發(fā)生，第二跨突然發(fā)生坍塌時(shí)，大橋整體平衡受力被打破，產(chǎn)生兩邊往第二跨方向的水平推力，致使第三至第七垮連續(xù)坍塌的發(fā)生，是第二跨（拱）坍塌后引起多米諾骨牌效應(yīng)的必然結(jié)果。坍塌事故發(fā)生時(shí)第一跨（拱）的橋面系及拱上回填料已清除，橋面承重荷載較少，產(chǎn)生的水平推力也相應(yīng)較少，因此第一跨（拱）沒(méi)有坍塌。

　�。ǘ╅g接原因

　　1、廣東省公路工程質(zhì)量監(jiān)測(cè)中心在2013年6月對(duì)合水大橋（舊橋）檢測(cè)中，已發(fā)現(xiàn)兩處拱肋混凝土脹裂，開裂長(zhǎng)度最長(zhǎng)為80cm；整跨肋波結(jié)合處均開裂；主拱圈右側(cè)或左側(cè)拱眉與拱波連接處存在縱向開裂；腹拱圈頂部或距拱腳50cm處各存在1條橫向裂縫等等病害，在橋面施工工況下，其病害會(huì)產(chǎn)生異變。

　　2、2013年6月5-6日，由廣東省公路工程質(zhì)量監(jiān)測(cè)中心負(fù)責(zé)對(duì)合水大橋（舊橋）的外觀檢測(cè)時(shí)，因河床水面高漲無(wú)法對(duì)1#、2#墩墩身與基礎(chǔ)連接位的情況進(jìn)行檢測(cè)，導(dǎo)致該中心2013年6月28日出具的《陽(yáng)春市合水大橋外觀檢測(cè)報(bào)告》對(duì)橋梁的病害反映不夠全面。

　　3、合水大橋（舊橋）始建于70年代，在民辦公助的基礎(chǔ)上建造這座橋梁，缺乏施工經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)力量不足，在施工管理中存在規(guī)章制度不夠健全，管理人員更換頻繁等等原因，因此，在建設(shè)中有很多工程質(zhì)量不能達(dá)到技術(shù)要求。

　　4、合水大橋（舊橋）建造時(shí)，2#墩當(dāng)時(shí)施工情況是：大部分清挖到石灰?guī)r面，石縫及部分巖石低的地方采用人工打松木樁（即摩擦樁）補(bǔ)強(qiáng)的方法（共打松木樁105根），以滿足基礎(chǔ)樁負(fù)荷要求。因此，墩基礎(chǔ)覆蓋層減少，基礎(chǔ)松木樁裸露，造成松木樁腐朽變形；因掏空裂縫的不斷擴(kuò)大，造成墩身與基礎(chǔ)接觸受力面積大幅度減少，當(dāng)基礎(chǔ)實(shí)際接觸面積受力超限時(shí)，基礎(chǔ)松木樁出現(xiàn)變形彎曲，會(huì)出現(xiàn)基礎(chǔ)松木樁局部點(diǎn)面下沉的狀況。

　�。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，陽(yáng)春市“4·25”坍塌事故是一起非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　六、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

　�。ㄒ唬⿵V州市方陣路橋工程技術(shù)有限公司

　　該公司陽(yáng)春工程項(xiàng)目部在合水大橋（舊橋）拆除工程中，施工手續(xù)備齊，程序合法，能按要求制定施工方案，安全管理人員在施工前做好安全檢查及安全教育工作。同時(shí)，在事故發(fā)生當(dāng)天現(xiàn)場(chǎng)施工人員嚴(yán)格執(zhí)行施工方案要求合理使用反鏟挖掘機(jī)進(jìn)行作業(yè)，在施工中沒(méi)有違規(guī)作業(yè)行為，建議不予追究公司及人員事故責(zé)任。

　　（二）陽(yáng)江市陸通監(jiān)理有限公司

　　該公司在合水大橋（舊橋）拆除施工中能每天派員在施工現(xiàn)場(chǎng)實(shí)時(shí)監(jiān)管，在職責(zé)履行過(guò)程中符合現(xiàn)行的工程項(xiàng)目管控要求，建議不予追究事故責(zé)任。

　�。ㄈ┫嚓P(guān)職能部門

　　市交通運(yùn)輸局、陂面鎮(zhèn)黨委政府、公路站等相關(guān)職能部門能基本履行了對(duì)合水大橋（舊橋）拆除工程的安全監(jiān)管職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)對(duì)事故的發(fā)生存在過(guò)錯(cuò)，建議均不承擔(dān)事故的安全監(jiān)管責(zé)任。

　　司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)和公安機(jī)關(guān)如發(fā)現(xiàn)上述單位或其他人員涉案的，建議按照有關(guān)規(guī)定和程序進(jìn)行處理。

　　七、防范和整改處理措施

　　（一）陽(yáng)春市交通運(yùn)輸局要時(shí)刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦，強(qiáng)化行業(yè)安全監(jiān)管工作，教育和督促下屬單位落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，深入開展隱患排查治理，防止同類事故的發(fā)生。

　　（二）陽(yáng)春市交通運(yùn)輸局地方公路管理站要全覆蓋，全方位對(duì)全市橋梁在建項(xiàng)目深入檢查，并切實(shí)采取有力措施，科學(xué)及時(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)工作。

　�。ㄈ┶槊骀�(zhèn)人民政府加強(qiáng)對(duì)本鎮(zhèn)的企業(yè)主體進(jìn)行安全宣傳教育，同時(shí)對(duì)企業(yè)深入開展安全生產(chǎn)檢查，預(yù)防安全生產(chǎn)事故發(fā)生。

　�。ㄋ模┖哟蔡幵邶敱承螤顟B(tài)，大橋1#墩、2#墩水下墩身與基礎(chǔ)連接處仍處在湍急河水的沖刷中，其基礎(chǔ)與墩身連接處同樣會(huì)存在被掏空的病害，應(yīng)盡快開展拆除第一跨（拱）工作。施工單位拆除前應(yīng)制定第一跨（拱）拆除專項(xiàng)方案，并召開專家會(huì)議進(jìn)行評(píng)審會(huì)簽，經(jīng)業(yè)主，監(jiān)理批準(zhǔn)后方能進(jìn)行施工。

　　（五）在清理事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，為防止（杜絕）發(fā)生次生事故，施工單位應(yīng)制定拆除合水大橋（舊橋）墩身、清理河床上殘?jiān)姆猪?xiàng)工程施工方案，并經(jīng)業(yè)主，監(jiān)理批準(zhǔn)后方能進(jìn)行施工。

　　八、事故調(diào)查組人員意見及簽名表

陽(yáng)春市“4·25”坍塌事故調(diào)查組（代章）

　　2018年7月31日

　　 陽(yáng)春市“4.25”坍塌事故調(diào)查報(bào)告.doc