陽(yáng)春市“9·12”觸電事故調(diào)查報(bào)告

2018年9月12日約16時(shí)30分，陽(yáng)春市三甲鎮(zhèn)岳沖村委會(huì)茅坪村發(fā)生一起觸電事故，該事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失106萬(wàn)元（以下簡(jiǎn)稱“9·12”事故）。

事故發(fā)生后，三甲鎮(zhèn)政府迅速組織派出所、供電所、安監(jiān)辦、衛(wèi)生院等單位有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織救援工作。市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)鄺東曉同志作出指示，要求妥善做好死者善后和家屬安撫工作，同時(shí)要抓緊查明事故原因，及時(shí)排除隱患，吸取事故教訓(xùn)，確保不發(fā)生類似事故。

2018年9月13日，陽(yáng)江市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室發(fā)出《陽(yáng)江市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室關(guān)于對(duì)陽(yáng)春市“9·12”觸電死亡事故調(diào)查處理工作掛牌督辦的函》（陽(yáng)安辦函〔2018〕84號(hào)）按規(guī)定對(duì)陽(yáng)春市“9·12”觸電事故調(diào)查處理工作實(shí)行掛牌督辦。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，2018年9月15日，陽(yáng)春市人民政府依法成立了由市環(huán)保局副局長(zhǎng)尹慶強(qiáng)任組長(zhǎng)，市安監(jiān)局、市紀(jì)委監(jiān)委、市法制局、市總工會(huì)、市人社局、市公安局、市供電局、三甲鎮(zhèn)政府派員組成的陽(yáng)春市“9·12”觸電事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任者的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范和整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

陽(yáng)春市富鑫建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱富鑫公司）成立于2016年7月5日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441781MA4URCFB7R；類型:有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；法定代表人:賴富貴；營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：陽(yáng)春市春城崗脊村委會(huì)垌尾村18號(hào)；營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑裝飾裝修工程設(shè)計(jì)與施工；建筑幕墻工程設(shè)計(jì)與施工；承包：路基工程、路面工程、城市及道路照明工程、上石方工程、水電安裝工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、體育場(chǎng)地工程、園林綠化工程、房屋建筑工程、市政公用工程、水利水電工程、公路工程。

富鑫公司共有9人，法定代表人、監(jiān)事、會(huì)計(jì)各一名，施工隊(duì)6人為臨時(shí)聘用人員。賴富貴任法人兼總經(jīng)理，是公司主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)公司全面工作及安全生產(chǎn)管理工作。

（二）事故施工項(xiàng)目情況

吳定坤計(jì)劃承包三甲鎮(zhèn)岳沖村委會(huì)茅坪村牛欄坑集體山地，規(guī)劃用來(lái)種植巴戟。吳定坤因考慮到承包后的山地需用電且電表報(bào)裝難，于是在未與村民簽訂山地承包合同的情況下，2018年8月16日與富鑫公司法定代表人賴富貴簽訂架設(shè)220V表后供電線路合同，項(xiàng)目施工費(fèi)用是13440元，工程項(xiàng)目材料由吳定坤負(fù)責(zé)提供，施工工期是從2018年8月16日至2018年10月10日。施工隊(duì)主要工作任務(wù)是負(fù)責(zé)立電線桿30支，做地拉8組，架設(shè)表后電線1500米。施工隊(duì)由江暉任隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目工程具體實(shí)施工作，林傳輝負(fù)責(zé)施工項(xiàng)目的安全巡查工作。

按照施工工序，施工隊(duì)在茅坪公變臺(tái)西邊約60米的一處嶺坡開(kāi)始立電線桿（1#桿），然后沿嶺坡往下再向西呈S形走向依次立桿，終點(diǎn)到吳定坤計(jì)劃承包的山地處。1#桿與2#桿距離約200米，之間有3支舊電線桿，2#桿與3#桿距離約30米，后面所立的桿隨地形相距30米至50米不等。為鞏固線桿，根據(jù)地形實(shí)際需要設(shè)置8組地拉，其中一組地拉設(shè)在茅坪公變臺(tái)西側(cè)約50米的一支舊線桿處，該支舊線桿位于1#桿與公變臺(tái)之間。

（三）事故公變臺(tái)情況

事故發(fā)生在20KVA茅坪公變臺(tái)。該公變臺(tái)位于陽(yáng)春市三甲鎮(zhèn)岳沖村委會(huì)茅坪自然村，由市供電局始建于1988年至1989年間，按照電力行業(yè)的設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)建造，已經(jīng)正常運(yùn)行了30年，一直以來(lái)由供電部門(mén)管理。公變臺(tái)的電源是從山坪110KV變電站通過(guò)10KV小水電線茅坪支線輸送到的，再由公變臺(tái)輸出380V、220V電，并以一路出線的形式，主要單獨(dú)供16戶茅坪村民使用220V低壓電源。

茅坪公變臺(tái)設(shè)置在10KV小水電線茅坪支線#10臺(tái)架電桿處，該臺(tái)架電桿由兩條相距2.5米電桿組成。臺(tái)架電桿共有三層角鐵橫擔(dān)，第一層橫擔(dān)離地面3米，橫擔(dān)上放置一臺(tái)20KVA變壓器以及掛有安全警示標(biāo)志；第二層橫擔(dān)比第一層高2.5米，橫擔(dān)上安裝三個(gè)跌落式熔斷開(kāi)關(guān)和三個(gè)避雷器；第三層橫擔(dān)比第二層高2米，橫擔(dān)上設(shè)有3個(gè)隔離刀閘。第三層的每個(gè)隔離刀閘均與第二層的對(duì)應(yīng)跌落式熔斷器相連，連接線的電壓為10KV。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況                        

事故調(diào)查組分別于2018年9月21日、10月24日兩次到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，發(fā)生事故的觸電點(diǎn)在茅坪公變臺(tái)第二層橫擔(dān)跌落式熔斷器與第三層橫擔(dān)隔離刀閘之間的一條連接線（10KV）。

事故施工現(xiàn)場(chǎng)從茅坪公變臺(tái)西側(cè)60米一直向西方向呈S形立有1#、2#、4#、5#、6#、7#、8#電線桿7支，并在公變臺(tái)西約50米處的舊線桿、2#線桿、8#線桿做地拉共4組（8#線桿2組）。

        二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急處置和善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

富鑫公司法人賴富貴與吳定坤簽訂工程施工合同后，吳定坤將購(gòu)買(mǎi)到的線桿、街碼、電線等材料堆放在茅坪村距公變臺(tái)南約60米的一處村民閑置屋內(nèi)。2018年9月10日富鑫公司施工隊(duì)帶著竹梯、撬鏟、繩索、炮車、安全帶、安全帽等工具開(kāi)始進(jìn)場(chǎng)施工，并將竹梯及一些工具材料堆放在閑置屋內(nèi)。施工隊(duì)長(zhǎng)江暉在施工前首先布置好工作任務(wù)，并做好施工崗前安全教育工作后才開(kāi)展施工。9月10日至11日，施工隊(duì)共組立了8條線桿，挖了4個(gè)地拉坑，做好了2組地拉。9月12日，施工隊(duì)大約十點(diǎn)到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng)，召開(kāi)了班前會(huì)，明確了工作任務(wù)和安全要求，其中上午工作是挖線桿坑和地拉坑，下午的工作是校3#線桿以及做好2#線桿的地拉和1#線桿與茅坪公變臺(tái)之間的舊線桿的地拉。當(dāng)天下午兩點(diǎn)多，施工隊(duì)長(zhǎng)江暉將施工隊(duì)人員分成三組，第一組是林傳輝和歐圣毅，其工作任務(wù)是在1#線桿與茅坪公變臺(tái)之間的一支舊線桿做地拉 ，距離茅坪公變臺(tái)約50米。第二組是莫家硯和羅鑒立，其工作任務(wù)是在2#線桿做地拉。第二組施工人員由于被村民房屋遮擋，看不到第一組施工情況以及公變臺(tái)情況。第三組是江暉和薛進(jìn)順，其工作任務(wù)是負(fù)責(zé)校3#線桿工作，由于被竹林和房屋遮擋，第三組施工人員也看不到第一組施工情況以及公變臺(tái)的情況。當(dāng)天16時(shí)左右，歐圣毅對(duì)林傳輝說(shuō)他累了，要到堆放材料的閑置屋歇歇。大約20分鐘后，林傳輝未見(jiàn)歐圣毅回來(lái)，隨后就開(kāi)始進(jìn)行安全巡查。林傳輝在嶺坡上發(fā)現(xiàn)歐圣毅坐在茅坪公變臺(tái)的第二層橫擔(dān)上，由于這不是施工隊(duì)安排的工作范疇，于是他大聲催促歐圣毅趕快下來(lái)，并警告他公變臺(tái)上有電危險(xiǎn)。隨后，當(dāng)林傳輝迅速趕到公變臺(tái)時(shí)，發(fā)現(xiàn)歐圣毅的后脖已碰到隔離刀閘與跌落式熔斷器之間的連線（10KV），并產(chǎn)生了電擊火花。當(dāng)時(shí)公變臺(tái)的變壓器臺(tái)架靠西邊一條線桿有一把竹梯，線桿上在第二層橫擔(dān)與第三層橫擔(dān)間有已軋好的街碼。林傳輝立即跑去向隊(duì)長(zhǎng)江暉報(bào)告。江暉與薛進(jìn)順當(dāng)時(shí)因3#線桿正對(duì)著村民的房屋門(mén)口，由于村民不同意，于是正在將線桿拆下。江暉接到報(bào)告后，和其他隊(duì)員馬上跑到公變臺(tái)下查看情況，并立即撥打“110”和“120”，同時(shí)打電話給賴富貴報(bào)告情況。

（二）應(yīng)急處置情況

1、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況。施工隊(duì)長(zhǎng)江暉接到林傳輝報(bào)告后立刻跑到茅坪公變臺(tái)下，并馬上撥打“110”和“120”電話，同時(shí)也通過(guò)電話向賴富貴報(bào)告該情況。施工隊(duì)由于當(dāng)時(shí)看到歐圣毅觸電后產(chǎn)生電擊火花，為避免發(fā)生二次事故，不敢上前施救，只能等待專業(yè)救援。賴富貴接報(bào)后，也立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織救援工作。

2、事故后處置情況。三甲鎮(zhèn)政府接到事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織鎮(zhèn)安監(jiān)辦、派出所、供電所、衛(wèi)生院、村委會(huì)等單位迅速趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展救援工作。鎮(zhèn)供電所工作人員馬上對(duì)茅坪公變臺(tái)停止供電。公變臺(tái)停電后，施工隊(duì)員將歐圣毅從公變臺(tái)橫擔(dān)上抬下，經(jīng)三甲鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員確診，歐圣毅已無(wú)生命體征。三甲供電所工作人員為消除安全隱患將歐圣毅所軋的街碼拆卸下來(lái)。

（三）善后處理情況

事故發(fā)生后，陽(yáng)春市、三甲鎮(zhèn)兩級(jí)黨委政府高度重視，認(rèn)真協(xié)調(diào)事故的善后處理工作。一是市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)鄺東曉作出指示，要求切實(shí)做好死者家屬安撫工作，盡快成立事故調(diào)查組，查清事故原因，嚴(yán)肅處理責(zé)任人。并深刻吸取事故教訓(xùn)，做到舉一反三，切實(shí)做好隱患排查治理工作，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生；二是陽(yáng)春市政府立即組織市紀(jì)委監(jiān)委、公安、安監(jiān)、法制、人社、總工會(huì)、供電和三甲鎮(zhèn)政府等單位成立“9·12”事故調(diào)查組，對(duì)事故進(jìn)行全面調(diào)查；三是三甲鎮(zhèn)政府立即成立事故善后處理工作組，開(kāi)展事故善后處置工作。

經(jīng)三甲鎮(zhèn)政府協(xié)調(diào)處置，富鑫公司與遇難者歐圣毅家屬當(dāng)天達(dá)成事故善后處理協(xié)議，富鑫公司通過(guò)銀行電子轉(zhuǎn)賬一次性支付106萬(wàn)元給死者家屬。目前，賠付款已全部支付到位，死者家屬情緒穩(wěn)定，未造成社會(huì)不穩(wěn)定因素。

 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

“9·12”事故造成1人死亡，初步直接經(jīng)濟(jì)損失106萬(wàn)元。死者情況：歐圣毅，男，漢族，現(xiàn)年51歲，地址廣東省陽(yáng)春市春城蟠龍村委會(huì)劉屋咀 ，身份證編號(hào)44072719670428xxxx。富鑫公司施工隊(duì)地勤工。2018年9月12日約16時(shí)30分，歐圣毅因擅自離崗違規(guī)攀爬茅坪公變臺(tái)架軋街碼時(shí)發(fā)生觸電身亡。

 四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

歐圣毅安全意識(shí)淡薄，在做地拉施工休息的時(shí)候，做與富鑫公司施工隊(duì)施工業(yè)務(wù)無(wú)關(guān)的事情，擅自從閑置屋內(nèi)帶上竹梯及街碼到距工作崗位約50米外的公變臺(tái)，違規(guī)攀爬公變臺(tái)架學(xué)軋街碼，不慎碰到隔離刀閘與跌落式熔斷器之間的連線（10KV），是導(dǎo)致本次觸電事故的直接原因。

（二）間接原因

1、林傳輝是施工項(xiàng)目的安全巡查員，并與歐圣毅同組施工，未能及時(shí)巡查發(fā)現(xiàn)并阻止歐圣毅在施工休息的時(shí)候擅自離崗帶上竹梯及街碼攀爬公變臺(tái)架學(xué)軋街碼，導(dǎo)致本次觸電事故的發(fā)生。

2、江暉是具體負(fù)責(zé)施工項(xiàng)目實(shí)施工作的負(fù)責(zé)人。江暉在項(xiàng)目施工中，沒(méi)有教育、監(jiān)督歐圣毅嚴(yán)格遵守工作崗位職責(zé)，導(dǎo)致歐圣毅擅自帶上竹梯及街碼離崗違規(guī)攀爬公變臺(tái)架學(xué)扎街碼，造成本次觸電事故的發(fā)生。

（三）事故性質(zhì)

根據(jù)《關(guān)于生產(chǎn)安全事故認(rèn)定若干意見(jiàn)問(wèn)題的函》（政法函〔2007〕39號(hào)）中表述：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中發(fā)生的造成人身傷亡或直接經(jīng)濟(jì)損失的事故，屬于生產(chǎn)安全事故?！辫b于歐圣毅本職工作是在項(xiàng)目施工中具體負(fù)責(zé)挖線桿坑立線桿、挖地拉坑以及做地拉等地勤工作，但在工作中擅自離崗到約50米外違規(guī)攀爬茅坪公變臺(tái)架，擅自做與富鑫公司施工隊(duì)安排的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)無(wú)關(guān)的事情，其行為不屬于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中。綜上所述，陽(yáng)春市“9·12”觸電事故不屬于生產(chǎn)安全事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）因在事故中死亡不予追究責(zé)任人員（1人）

歐圣毅  架設(shè)三甲鎮(zhèn)岳沖村委會(huì)茅坪村吳定坤220V低壓表后線施工項(xiàng)目的地勤人員。在項(xiàng)目施工中擅自離崗違規(guī)攀爬公變臺(tái)架軋街碼，不慎觸電身亡，直接導(dǎo)致事故的發(fā)生，違反了《電力設(shè)施與保護(hù)條例》第十四條第（五）項(xiàng)規(guī)定，因在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。

（二）建議不承擔(dān)事故責(zé)任的單位和人員

1、富鑫公司  該公司已制定相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，開(kāi)展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。鑒于歐圣毅擅自離崗違規(guī)攀爬公變臺(tái)架學(xué)扎街碼，做與公司施工隊(duì)工作安排無(wú)關(guān)的事情，其行為不屬于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，造成觸電身亡事故不屬生產(chǎn)安全事故，建議不予追究其事故責(zé)任。

2、賴富貴  富鑫公司主要負(fù)責(zé)人。鑒于歐圣毅擅自離崗違規(guī)攀爬公變臺(tái)架學(xué)扎街碼不是公司施工隊(duì)安排的工作范疇，其行為不屬于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，造成觸電身亡事故不屬生產(chǎn)安全事故，且賴富貴在事故發(fā)生后迅速趕到事故現(xiàn)場(chǎng)組織救援，并在事故發(fā)生當(dāng)天作出經(jīng)濟(jì)賠償，死者家屬情況穩(wěn)定，未造成社會(huì)不良影響，建議不予追究其事故責(zé)任。

3、三甲鎮(zhèn)政府及相關(guān)職能部門(mén)  三甲鎮(zhèn)府每年均做好安全用電的宣傳教育工作，定期召開(kāi)安全生產(chǎn)工作會(huì)議，督促各部門(mén)做好安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作。供電部門(mén)嚴(yán)格執(zhí)行電力設(shè)施的安全管理制度，加強(qiáng)電力設(shè)施的安全巡查。今年已按規(guī)定分別于1月19日、3月22日、5月28日、7月11日、9月6日巡查茅坪公變臺(tái)共五次。三甲鎮(zhèn)政府和供電部門(mén)已履行了安全管理職責(zé)，建議均不承擔(dān)安全監(jiān)管失察責(zé)任。

司法機(jī)關(guān)、紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)和公安機(jī)關(guān)如發(fā)現(xiàn)上述人員或其他人員涉案的，建議按照有關(guān)規(guī)定和程序進(jìn)行處理。

（三）建議由富鑫公司內(nèi)部處理人員

1、江暉  是具體負(fù)責(zé)施工項(xiàng)目實(shí)施工作的負(fù)責(zé)人，沒(méi)有

教育、監(jiān)督歐圣毅嚴(yán)格遵守工作崗位職責(zé)，導(dǎo)致歐圣毅擅自離崗違規(guī)攀爬公變臺(tái)架造成觸電事故的發(fā)生，負(fù)有一定的管理責(zé)任。建議由富鑫公司依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定作出處理。

2、林傳輝  是負(fù)責(zé)施工項(xiàng)目安全巡查工作且與歐圣毅同組施工，未能及時(shí)巡查發(fā)現(xiàn)并阻止歐圣毅擅自離崗違規(guī)攀爬公變臺(tái)架造成觸電事故的發(fā)生，負(fù)有一定的監(jiān)管責(zé)任，建議由富鑫公司依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定作出處理。

六、防范和整改措施

（一）富鑫公司要強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)，加大施工期間安全隱患排查治理力度，切實(shí)開(kāi)展安全教育培訓(xùn)，加強(qiáng)監(jiān)督管理工作，杜絕工作期間施工人員擅自離崗以及違規(guī)作業(yè)等行為。

（二）三甲鎮(zhèn)政府和供電部門(mén)要加強(qiáng)用電安全宣傳教育，增強(qiáng)民眾對(duì)電力設(shè)施的保護(hù)意識(shí)和安全意識(shí)，規(guī)避安全風(fēng)險(xiǎn)。

（三）陽(yáng)春供電局要組織力量加強(qiáng)用電線路巡查，對(duì)電力設(shè)施周邊有危險(xiǎn)因素地方設(shè)立防觸電警示標(biāo)志，預(yù)防觸電事故發(fā)生。

陽(yáng)春市“9·12”觸電事故調(diào)查組

                  （代章）

       2018年12月3日